La HF es pot classificar de dues formes:

HF Heterozigota (HFH)

Es transmet de pares a fills de forma autosòmica dominant, això vol dir que si un progenitor (mare o pare) pateix d'aquesta alteració genètica la podrà transmetre al 50% dels seus fills, independentment del sexe. Com que a cada gen tenim dues còpies (materna i paterna) en aquest cas un dels pares transmet el gen alterat mentre que l’altre transmet una còpia normal.

És una alteració molt freqüent. A Catalunya i Espanya es calcula que la freqüència és 1 cas per cada 200 persones, això vol dir que a Catalunya aproximadament unes 40.000 persones estan afectades de HFH, malgrat això el nombre de persones diagnosticades és molt baix, no arribant al 10% del total.

És molt important el seu diagnòstic com més aviat millor perquè el risc a patir una malaltia cardiovascular (infart, ictus o malaltia vascular perifèrica) és alt. Si la HFH no és tractada de forma adequada el 50% poden patir una malaltia cardiovascular prematura (abans dels 55 anys).

HF Homocigota (HFHo)

Quan tant el pare com la mare tenen l'alteració pot passar que els dos transmetin el gen defectuós als fills. En aquest cas les persones afectades tenen les dues còpies alterades a diferència de la HFH en què almenys una còpia del gen és normal. Es tracta d´una malaltia rara de les denominades minoritàries, sabem que la prevalença a Catalunya és d´1 cas per cada 450.000 persones. A Catalunya unes 18 persones estan afectades. Es tracta d´una malaltia molt greu, si no es detecta i es tracta de forma precoç, la probabilitat de mort cardiovascular és molt alta, abans dels 20 anys.

La causa d'aquesta malaltia és alteració genètica que afecta al Gen que codifica el receptor del colesterol LDL (RLDL). Aquests receptors localitzats al fetge són els encarregats de captar el cLDL de la sang, per posteriorment procedir a la seva eliminació. Una disminució del nombre de receptors es traduirà en un augment del cLDL en sang. Si el cLDL no s´elimina a nivell hepàtic, s´acumularà a nivell de les artèries de mida gran i comportarà la formació de la placa d´ateroma, causal de la malaltia cardiovascular. En l'actualitat s'han descrit més de 1.700 alteracions genètiques que afecten el Gen de RLDL. El 90% de gen causal de la HF és el defecte en el RLDL, però també s´han descrit alteracions en el gen que codifica APOB, PCSK9 i APOE.

Haurem de sospitar d'una HFH quan en un control de sang es detectin nivells de colesterol total per damunt de 300 mg/dL o cLDL superior a 190 mg/dL en majors de 18 anys. La presència de malaltia cardiovascular en familiars de primer o segon grau abans dels 50 anys en el home i 60 anys en la dona, un fill menor de 18 anys amb nivells de cLDL >150 mg/dL seran dades claus per confirmar la sospita clínica. Alguns pacients HF són portadors d´un arc corneal (té valor en pacients de < 45 anys), xantomes tendinosos (són dipòsits de colesterol) a nivell dels tendons extensor de les mans i del tendó d’Aquil·les (veure foto 1).

    Foto 1. Manifestacions clíniques físiques en nens i adults

En la pràctica diària el diagnòstic clínic es realitzat mitjançant l'aplicació dels criteris clínics de la Xarxa de Lípids Holandesa (DLCN). Una puntuació superior a 8 serà considerada com a diagnòstic de certesa d´HF, una puntuació de 6-8 serà considerada com a probable (veure taula 1).

    Taula 1. Criteris diagnòstics de la Dutch Lipid Clinic Network (DLCN) per la HF

>8 punts: diagnòstic cert; 6-8: probable; 3-5: possible; < 3: improbable

*Percentil 95 en adults > 190 mg/dl, en nens > 130 mg/dl

En cada apartat es triarà una sola condició, la que puntuï més alt.

En els nens no es poden aplicar els criteris que s´han descrit anteriorment. Hauríem de sospitar que un nen pot estar afectat d´una HF si presenta en dues determinacions de sang consecutives, nivells de colesterol total > 200 mg/dL o cLDL >135 mg/dL, prèviament haurà seguit les recomanacions d´ hàbits alimentaris saludables, d´almenys 6 mesos. Quan en un nens es detecten nivells de cLDL >190 mg/dL aquest té un alta probabilitat de ser portador d´aquesta malaltia. En el cas que un dels progenitors estigui diagnosticat d'HF, nivells de cLDL de 160 mg/dL serà també molt suggeridor de HF.

Els criteris clínics de sospita d´HFHo han sigut modificats recentment. Es considera que un nen es portador d'aquesta malaltia quan presenta nivells de cLDL de >400 mg/dL sense tractament, juntament amb la presència d´arc corneal o xantomes cutanis o tendinosos en (nens menors de 10 anys) o bé quan hi ha un diagnòstic de HFH en els dos progenitors.

El diagnòstic de certesa sempre serà mitjançant l'estudi genètic que es pot realitzat en sang o saliva. Malgrat que en l´actualitat és una tècnica fàcil, no està disponible en tots els centres de la Xarxa de Lípids de Catalunya.

La Xarxa de Lípids de Catalunya (XULA) va publicar l'any 2022 les recomanacions d'objectiu de cLDL en funció de càlcul individual de risc cardiovascular. Si el risc és moderat, l´objectiu és de cLDL < 100 mg/dL, si el risc és alt l´objectiu és cLDL < 70 mg/dL més la reducció del 50% del cLDL abans de rebre tractament i finalment, si el pacient HF és considerat de molt alt risc, l'objectiu és de cLDL < 55 mg/dL, o bé aconseguir una reducció del 50 % del cLDL, abans de rebre tractament.

En els pacients amb la forma habitual heterozigota es recomanarà una alimentació saludable, exercici físic i evitar el tabac ja que són claus en el tractament del pacient HF. Malgrat seguir les recomanacions d´hàbits saludable d´estil vida, caldrà iniciar tractament farmacològic. Les Estatines són els primers fàrmacs d´elecció, són segurs i en general ben tolerats. En la majoria dels pacient HF caldrà utilitzar les estatines més potents i a dosis altes tolerades.

Si no s’aconsegueixen els objectius de cLDL s´haurà d´afegir un segon fàrmac, en aquest cas Ezetimiba. En l´actualitat hi ha combinacions dels dos fàrmacs (solament caldrà prendre una pastilla). Si amb aquesta combinació no s´arriba als objectius, es podrà afegir un tercer fàrmac, els IPCSK9. Els IPCSK9 no són pastilles, sinó que són injectables que s´administren per via subcutània cada 15 dies o cada mes (segons el fàrmac escollit). Per tenir accés a aquest fàrmac, caldrà complir els requisits establerts per CatSalut i haurà de ser aprovat per un comitè d'experts que estableix cada hospital. 

Els pacients amb diagnòstic de HF a Catalunya tenen accés a l'aportació reduïda (només pagaran el 10%).

En els pacients amb la forma minoritària homozigota (HFHo) el tractament habitual amb pastilles i fins i tot amb les injeccions subcutànies mencionades és poc beneficiós i es requereixen tractaments altament especialitzats. Juntament als fàrmacs habituals caldrà fer una LDL afèresi que implica netejar el colesterol de la sang amb una màquina (és com una diàlisi que eliminarà les partícules LDL). Les sessions dependran de cada cas però habitualment seran un cop per setmana o cada quinze dies. Aquesta tècnica només es pot fer en alguns centres hospitalaris. Actualment es disposa de dos fàrmacs nous, Lomitapide i Evinacumab que poden evitar o espaiar molt les sessions de LDL afèresi, millorant en gran manera la qualitat de vida d’aquests nens o adults afectats i de les seves famílies.

El maneig de la HF requereix la implicació de diferents professionals sanitaris. Les Unitats de Lípids i Arterioesclerosi de Catalunya (XULA) donen atenció específica a aquesta patologia ja que són especialitzats en aquests temes.